Imię i nazwisko (wymagane)
Tytuł naukowy (wymagane) ---Prof.Dr hab.DrDr n. med.MgrLek. med.Inne
Specjalizacja (wymagane) ---ChirurgOnkolog klinicznyPatomorfologRadiologRadioterapeutaInna
Miejsce pracy (wymagane)
Ulica (wymagane)
Kod pocztowy (wymagane)
Miasto (wymagane)
Aders do korespondencji - jeśli inny niż powyżej:
Ulica
Kod pocztowy
Miasto
Telefon
E-mail (wymagane)
Dane do faktury VAT za opłatę zjazdową
Nazwa podmiotu / firmy
NIP